Al DIRIGENTE SCOLASTICO 
dell’ ISTITUTO COMPRENSIVO 
									“OCTAVIA”

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ 
nato/a il __________________ a _________________________________________________ ( Prov. ________ )
residente a ________________________ ( Prov.______ ) in Via/Piazza ___________________________ n°____,
in servizio presso questa Istituzione scolastica in qualità di ____________________________________________,

C H I E D E

di beneficiare dei permessi previsti dalla Legge 104/92 art. 33 e successive modificazioni in qualità di:
 genitore della persona disabile di età inferiore a tre anni;
 genitore della persona disabile di età superiore a tre anni;
 parente, affine o coniuge di una persona con disabilità;
 disabile lavoratore richiedente i permessi. 

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di CERTIFICAZIONI e DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Artt. 46 e 47 (R) T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

a.	Che l’ASL di _____________________________________, nella seduta del _____/____/_____, ha riconosciuto la gravità dell’handicap (ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992), di:
Cognome e Nome _________________________________ Grado di parentela _______________
(data adozione/affido) ____________________data e luogo di nascita ________________________ Residente a _________________________, in Via/Piazza _________________________________ come risulta dalla certificazione che si allega.
b.	che la famiglia anagrafica della persona per la quale vengono richiesti i permessi è così costituita:

Cognome e Nome	Luogo 
e data di nascita	Rapporto di parentela	(se lavoratore) 
Dati del datore di lavoro	

				

				

•	nessun altro familiare beneficia dei permessi per lo stesso soggetto in situazione di disabilità grave;

•	l'altro genitore:
Sig./ra ……………………………………………………C.F…………………………………………………….
non dipendente / dipendente presso………………………………………………………………..
beneficia dei permessi giornalieri per lo stesso figlio con disabilità grave alternativamente al sottoscritto/a e nel limite massimo mensile di tre giorni complessivi tra i due genitori;

•	il soggetto in situazione di disabilità grave con il quale sussiste un rapporto di parentela /affinità di 3° grado:
o	non è coniugato;
o	è vedovo/a;
o	è coniugato ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età;
o	è coniugato ma il coniuge è affetto da patologie invalidante;
o	è stato coniugato ma il coniuge è deceduto;
o	è separato legalmente o divorziato;
o	è coniugato ma in situazione di abbandono;
o	ha uno o entrambi i genitori deceduti,
o	ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età;
o	ha uno o entrambi genitori affetti da patologia invalidante;

•	è consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e, pertanto il riconoscimento delle stesse comporta la conferma dell'impegno - morale oltre che giuridico - a prestare effettivamente la propria opera di assistenza;
•	è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l'amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano  per l'effettiva tutela dei disabili; 
•	il soggetto in situazione di disabilità grave non è ricoverato a tempo pieno, con le eccezioni previste al punto 3 della circolare del 3 dicembre 2010 n. 155;
•	si impegna a comunicare tempestivamente  ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (decesso, revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità, ricovero a tempo pieno)

Si allega:
•	 copia del verbale della apposita Commissione Medica di cui all'art. 4, comma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell'art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009  attestante lo stato di  "disabilità grave" ai sensi dell'art. 3, comma 3, della legge 104/1992 in capo al soggetto che necessita di assistenza.
•	certificato del medico specialista nella patologia di cui è affetto il soggetto da assistere, se, trascorsi 15 giorni ( in caso di patologie oncologiche) o 90 giorni (per tutte le altre patologie) dalla presentazione dell'istanza per il riconoscimento dello stato di disabilità grave, non è stato ancora rilasciato il suddetto verbale della competente Commissione Medica (verbale da presentare non appena disponibile)
•	dichiarazione del soggetto in situazione di disabilità grave - ovvero del suo tutore legale, curatore o amministratore di sostegno (allegare copia del decreto di nomina) - nella quale viene indicato il familiare che debba prestare l'assistenza prevista dai termini di legge.
•	nei casi previsti, documentazione sanitaria attestante patologia invalidante rilasciata dal medico specialista del SSN o con esso convenzionato o dal medico di medicina generale  o dalla struttura sanitaria nel caso di ricovero o intervento chirurgico.
•	nei casi previsti,  provvedimento da cui risulti lo stato giuridico di divorzio o di separazione.

Data ________________________
					
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AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti, a seguito del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

***************************************************************(Spazio riservato all’ufficio)********************************************

ISTITUTO  COMPRENSIVO
I.C OCTAVIA

VISTA 	l’istanza di cui sopra e la documentazione allegata, si autorizza/non si autorizza la fruizione dei benefici previsti dalla Legge 104/92, art. 33 e successive modificazioni.
Motivi eventuale diniego: 

Roma, ______________

									   IL DIRIGENTE SCOLASTICO 
	      Prof.ssa Simona D’Alessio   

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